La psicologia delle catastrofi: l’esperienza sul campo del Trauma Center Psicologico dell’A.O. “Santa Croce e Carle” di Cuneo

Vengono illustrate l’esperienza del Trauma Center (TC) psicologico dell’AO “Santa Croce e Carle” di Cuneo, le radici epistemologiche e teoriche del lavoro svolto dagli psicologi del TC che si riconducono alla metodologia della medicina delle catastrofi e della psicotraumatologia e ci si sofferma sul concetto di trauma psicologico. Viene presentato il modello adottato dal TC di Cuneo, utilizzato ormai da un decennio dagli psicologi che vi operano per intervenire tempestivamente aiutando le persone colpite da un evento catastrofico o da un trauma sanitario ad affrontare l’evento nel miglior modo possibile e tornare a una condizione di vita sostenibile. L’illustrazione di un caso clinico permetterà di cogliere le diverse sfumature metodologiche e cliniche con cui viene svolto “sul campo” un intervento in accordo a tale modello. Viene evidenziata l’importanza di disporre di un TC psicologico operante sia in ospedale sia sul territorio e si sottolinea la necessità di valutare sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo i risultati degli interventi psicologici implementati in questo specifico contesto, al fine di monitorarne l’efficacia e la stabilità nel corso del tempo.

1. La psicologia delle catastrofi

La psicologia delle catastrofi ha le sue radici nella medicina delle catastrofi. Dal Compendio di medicina delle Grandi Emergenze (Bariona et al., 2008) si evince come la medicina delle catastrofi si sia imposta nel mondo culturale scientifico negli ultimi vent’anni. L’obiettivo di questa disciplina è fornire la miglior assistenza sanitaria possibile alle persone coinvolte in una catastrofe, nonostante la numerosità delle vittime e l’eccezionalità dell’evento. La catastrofe è un evento inatteso e improvviso che determina gravi danni. È possibile classificare le catastrofi in base al loro fattore scatenante: catastrofi naturali (fenomeni geologici, eventi meteorologici e fenomeni idrologici), catastrofi tecnologiche o antropiche (collasso dei sistemi tecnologici, incidenti nei trasporti, incidenti rilevanti in attività industriali e crolli di edifici), catastrofi conflittuali e sociologiche (atti terroristici, epidemie e carestie).

I disastri, siano essi di origine naturale o causati dall’uomo, possono essere distinti (rif. Gazzetta Ufficiale n. 126 del 12 maggio 2001) in base alla loro entità in: eventi catastrofici a effetto limitato ed eventi catastrofici che travalicano le potenzialità di risposta delle strutture locali. Si potrebbe inoltre definire la catastrofe come una situazione in cui grandi concentrazioni di persone sono coinvolte in eventi a forte impatto mediatico, che ne amplificano in tempo reale la portata. È proprio questo aspetto, caratteristico e crescente in questi ultimi anni, che ha portato al sorgere di questa disciplina perché, come affermato nel Compendio: “il senso di vulnerabilità e di paura aumenta anche a causa dei moderni mezzi di comunicazione”.

Il focus principale della medicina delle catastrofi è quello di trovare risposte adeguate in termini di appropriatezza quando vi è una sproporzione tra richieste e risorse. Per gestire questo sbilanciamento, ottimizzando le risorse disponibili, è necessario che vi sia una disciplina rigorosa che prevenga ogni tipo di dispersione di energie e codifichi un metodo efficace da seguire. A livello internazionale, lo standard di riferimento metodologico è il MIMMS: Major Incident Medical Management and Support. Il MIMMS è il linguaggio comune per tutte le funzioni coinvolte nel soccorso. Si basa su quattro principi fondamentali: il primo è l’integrazione delle varie funzioni sanitarie e altre forze istituzionali, tra cui le forze dell’ordine, i vigili del fuoco, la Protezione civile, il soccorso alpino e le associazioni di volontariato. È quindi fondamentale che queste funzioni collaborino in modo efficace e coordinato. Il secondo principio è la preparazione, in modo da pianificare in anticipo la risposta a un evento catastrofico, per essere pronti a intervenire in modo efficiente e tempestivo. Il terzo principio è l’adeguamento alle procedure standard che hanno dimostrato la loro efficacia in situazioni simili. Il quarto principio, infine, è quello della sicurezza dei soccorritori e delle vittime, considerata la priorità assoluta.

Nelle catastrofi, l’impegno etico fondamentale è la motivazione unita alla solidarietà e il principio operativo principale ruota intorno alla flessibilità e capacità di adattamento allo specifico contesto in cui si sta per operare. La medicina delle catastrofi ha formalizzato la procedura denominata CSCATTT come linea di indirizzo di riferimento per l’intervento in caso di evento catastrofico, che prevede i seguenti passaggi:

1. Command & Control: definizione di una catena di comando e di un’organizzazione del lavoro.

2. Safety: messa in sicurezza della scena dell’evento e delle persone coinvolte.

3. Communication: comunicazione efficace tra le diverse funzioni coinvolte.

4. Assessment: valutazione della situazione e delle necessità.

5. Triage: assegnazione delle priorità di intervento sanitario.

6. Treatment: trattamento e cura delle vittime.

7. Transport: trasporto delle vittime in strutture idonee.

Dal punto di vista legislativo la legge N.225 del 1992 sancisce la nascita del Servizio Nazionale della Protezione Civile, con il compito di “tutelare l’integrità della vita, i beni, gli insediamenti e l’ambiente dai danni o dal pericolo di danni derivanti da calamità naturali, da catastrofi e altri eventi calamitosi”. Successivamente la Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 13 giugno 2006, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 200 del 29 agosto 2006, in ordine ai “Criteri di massima sugli interventi psico-sociali da attuare nelle catastrofi” ha adottato i seguenti indirizzi operativi, il cui contenuto è così suddiviso: rete organizzativa (articolata in strutture di riferimento e risorse umane dedicate), destinatari degli interventi e scenari d’azione. Da tali premesse legislative scaturisce l’esigenza di fronteggiare i bisogni psico-sociali che si manifestano a seguito di eventi catastrofici attraverso interventi a sostegno delle vittime prestando massima attenzione ai problemi di ordine psichico che possono manifestarsi nelle popolazioni colpite e sui loro soccorritori. Le reazioni psicologiche alle catastrofi possono essere molteplici e possono variare a seconda della gravità dell’evento, della personalità dell’individuo e della sua storia personale. Tra le reazioni più comuni si possono annoverare: shock, confusione e disorientamento. I disturbi psicologici che si manifestano maggiormente sono: ansia, depressione e disturbo post traumatico da stress (DPTS). Le catastrofi possono produrre sugli individui effetti di lunga durata e mettere a dura prova le capacità di reazione e di adattamento sia del singolo individuo che dell’intera comunità. Si assiste infatti in questi casi al venir meno delle risorse di autoprotezione, normalmente presenti in un gruppo di individui che condividono le stesse abitudini di vita, e pertanto è necessario che gli interventi psico-sociali adottati tengano in massima considerazione le caratteristiche specifiche del territorio, della comunità che lo abita e dell’evento accaduto.

L’intervento psicologico è fondamentale per aiutare le persone colpite da un evento catastrofico a superare le reazioni mentali destabilizzanti, a proteggere l’individuo (o il gruppo) rispetto all’eventuale insorgenza di un DPTS, e a ripristinare in tempi relativamente brevi uno stato di omeostasi fisica ed emozionale necessaria per il recupero delle attività quotidiane. Questo processo di guarigione e recupero, pertanto, prevede che il corpo ritorni alla normalità dopo lo stato di iperattivazione elevata che ha sperimentato durante l’emergenza: gli allarmi interni si possono spegnere, gli alti livelli di energia si attenuano e l’organismo può tornare ad un livello di equilibrio e stabilità.

Quanto sopra descritto si costruisce attraverso un graduale percorso che va da un iniziale intervento di stabilizzazione emozionale (il paziente deve essere messo in sicurezza anche dal punto di vista psicologico), ad un successivo avvio di elaborazione, che favorisca lo sblocco dei meccanismi di ipervigilanza e evitamento, e agevoli la ripresa del normale flusso di pensieri, emozioni e comportamenti.

Anche i soccorritori sono a rischio di sviluppare uno stress che può evolvere in un trauma vicario, ovvero lo stato di traumatizzazione conseguente a un soccorso che ha attivato una reazione estremamente intensa e che ha superato la soglia di tolleranza psichica. Il trauma vicario induce reazioni di evitamento del luogo e di tutto ciò che è collegato all’evento traumatico, iperattivazione fisica con reazioni di sudorazione, tachicardia, interferenza sul ritmo sonno-veglia e sull’alimentazione e intrusività dei ricordi. Nelle ore successive all’intervento è quindi indicato per il benessere psichico e la prevenzione del DPTS attivare momenti di debriefing, ossia l’analisi e la discussione collegiale di aspetti tecnici dell’intervento in atto, e di defusing: momento di gruppo in cui vengono esplicitati e affrontati i vissuti emozionali, riflettendo sulla fatica sperimentata a vari livelli.

Qualora sia presente il rischio di sviluppare un trauma vicario, è consigliato dalla maggior parte delle organizzazioni e delle società scientifiche l’approccio EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), in quanto permette di rielaborare rapidamente i ricordi traumatici e superare le reazioni di evitamento e iperattivazione, favorendo una rielaborazione adattiva dei ricordi traumatici.

2. Il trauma

Diverse evidenze scientifiche sono concordi nell’affermare che negli esseri umani le esperienze traumatiche possano contribuire allo sviluppo di disturbi mentali (Feder et al., 2009). Le più attuali classificazioni nosografiche per l’inquadramento diagnostico dei disturbi dello spettro post-traumatico sono contenute nell’ultima revisione del manuale Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) (APA, 2022) e nell’International Classification of Diseases 11th Edition (ICD-11) (WHO, 2018). La novità più rilevante introdotta nella più recente edizione dell’ICD è il riconoscimento del disturbo da stress post-traumatico complesso come diagnosi distinta dal Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) (WHO, 2018). Viene definito ‘trauma complesso’ quell’insieme di sintomi che esitano da traumi cumulativi interpersonali vissuti nel corso dello sviluppo.

storie di abuso e maltrattamento ripetuto in famiglia, grave trascuratezza e abbandono, condizioni di tortura e prigionia. Alcuni autori (Danieli, 2007; Hoshmand, 2007; Marsella, 2010) invitano i clinici a prestare la giusta attenzione poiché i sintomi correlati al trauma possono manifestarsi in modo differente nelle diverse culture.

Studi di risonanza magnetica strutturale eseguiti su persone traumatizzate, sia bambini che adulti, hanno rivelato anomalie in numerose regioni cerebrali (Rinne-Albers et al., 2013; Vyshka et al., 2023). Nello specifico sembrerebbero coinvolte: l’amigdala, l’ippocampo, la corteccia cerebrale e il sistema limbico nel suo complesso (Ben-Zion et al., 2023). L’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal, HPA) svolgerebbe un ruolo rilevante nelle risposte allo stress e sembrerebbero essere coinvolti diversi neurotrasmettitori, come la serotonina e alcuni aminoacidi (Engel et al., 2022).

Considerata la varietà di eventi potenzialmente traumatici e la loro possibile differenziazione per natura, intensità, frequenza, fattori concorrenti e ricaduta psicologica, nel mondo scientifico non si è ancora concordi su una classificazione univoca. In generale, la letteratura finora disponibile sembra confermare l’esistenza di due profili di sintomi post-traumatici (uno semplice e uno complesso), principalmente distinguibili per il tipo e la durata del trauma che li precede e per la sintomatologia più ampia e pervasiva nel caso del trauma complesso (Brewn et al, 2017). Per facilità di comprensione si può anche utilizzare la distinzione in due macrocategorie che comprendono i traumi con la ‘T’ maiuscola (o grandi traumi) e i traumi con la ‘t’ minuscola (o piccoli traumi/traumi cumulativi) (Montano & Borzì, 2022). I primi, i grandi traumi, fanno riferimento a esperienze traumatiche di natura estrema, accidentali e isolate, come catastrofi, incidenti o violenze, che la persona possa aver subito direttamente o come testimone. I secondi, i piccoli traumi, sono esperienze traumatiche meno estreme, maturate in ambiente di sviluppo, il cui potenziale traumatico è dato proprio dall’essere ripetute e costanti nel tempo.

Sebbene si stia facendo riferimento al trauma psichico, oggi è ampiamente riconosciuto in letteratura che danni di tipo fisico possano risultare traumatici anche sul piano psicologico (Montano & Borzì, 2022). Secondo la definizione data da Herman “il trauma psichico è il dolore degli impotenti. Nel momento del trauma la vittima è resa inerme da una forza soverchiante” (Lewis Herman, 2005, p.51). A tal riguardo, è opportuno evidenziare il ruolo della percezione di impotenza da parte della persona che vive il trauma: anche se l’evento può presentare evidenti caratteristiche di gravità, la sua rilevanza è sempre definita in relazione alle capacità del soggetto di sostenerne le conseguenze.

Il concetto di finestra di tolleranza è stato introdotto da Siegel per spiegare come funzioni la disregolazione emotiva. La finestra di tolleranza permette di visualizzare come il tono dell’arousal (livello di attivazione) subisca fluttuazioni prodotte dall’ambiente e dallo stato interno di un individuo (Siegel, 2001). Montano e Borzì (2022) definiscono la resilienza, in ambito psicologico, come la capacità umana di adattarsi positivamente di fronte a esperienze avverse, fonti di stress ed eventi traumatici. La resilienza permette all’individuo di sviluppare la percezione di avere un ruolo attivo e di non precipitare nella sensazione di impotenza, di resa o di passività, davanti alle avversità della vita (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000): se la persona che vive un’esperienza traumatica riesce a costruire un senso, ad attribuire un significato all’esperienza stessa, la sofferenza emotiva diventa più tollerabile e gestibile (Tedeschi & Calhoun, 2004). Secondo van der Kolk (2020), guarire dal trauma significa riappropriarsi della propria capacità di self-leadership di cui l’esperienza ha privato l’individuo, riconquistando la padronanza della propria mente, del proprio corpo e delle proprie azioni.

3. Il trattamento del trauma

In una recente revisione sistematica della letteratura con Network Meta-Analysis (NMA; Jericho et al., 2022), gli autori si sono occupati di analizzare l’efficacia dei più noti interventi di psicoterapia evidence-based per il trauma. Dalla NMA effettuata, la Cognitive Processing Therapy e la terapia dell’esposizione narrativa hanno riportato risultati di maggiore efficacia rispetto alle altre analizzate.

Le più attuali terapie per il trattamento del trauma differiscono per il canale di accesso, tra approcci top-down, dal cognitivo al corporeo, e approcci bottom-up, dal corporeo al cognitivo. Tra gli orientamenti top-down evidence-based si possono annoverare: la terapia cognitivo-comportamentale mediante esposizione prolungata (Prolonged Exposure, PE) (Berenz et al., 2012), la terapia cognitiva per il disturbo da stress post-traumatico (Cognitive Therapy for Posttraumatic Stress Disorder, CT-PTSD) (Ehlers et al., 2005), la terapia dell’elaborazione cognitiva (Cognitive Processing Therapy, CPT) (Resick & Schnicke, 1992), la psicoterapia ecclettica breve per il disturbo da stress post-traumatico (Brief Eclectic Psychotherapy for Posttraumatic stress disorder, BEPP) (Gersons & Schnyder, 2013), la terapia dell’esposizione narrativa (Narrative Exposure Therapy, NET) (Schauer et al., 2011), la terapia focalizzata sulle emozioni (Emotion-Focused Therapy for Trauma, EFTT) (Angus et al., 2019; Angus & Greenberg, 2011; Paivio & Angus, 2017), la terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive-behavioral therapy, CBT) (Beck, 2011), la TARGET (Trauma Affect Regulation: Guide for Education and Therapy) (Ford, 2020) e l’EMDR (Shapiro, 2018).

L’assunto di base delle terapie bottom-up è che sia l’elaborazione corporea a influenzare il funzionamento dei livelli superiori e regolare le emozioni, consentendo l’elaborazione cognitiva e la costruzione di significati (Fisher & Ogden, 2009). Tra gli orientamenti bottom-up, senza pretesa di esaustività, si possono citare: la psicoterapia sensomotoria (Sensorimotor Psychotherapy, SP) (Ogden & Minton, 2000), la Mindfulness Based Stress Reduction (MSBR) (Kabat-Zinn, 2003), il Trauma-Sensitive Yoga (TSY) (Emerson, 2015), il Somatic Experiencing (SE) (Payne et al., 2015) e l’approccio integrato denominato Trauma-Informed Stabilization Treatment (TIST) (Fisher, 2017).

In sintesi, per molti autori, la cornice operativa generale entro la quale organizzare il lavoro terapeutico è quella del modello a tre fasi, phase-oriented, ma si possono integrare varie tecniche per raggiungere gli obiettivi delle fasi. Si potrebbero utilizzare, ad esempio, interventi sensomotori per la prima fase (Stige et al., 2013) oppure l’EMDR per la fase di elaborazione delle memorie traumatiche (Forgash & Knipe, 2012).

In ogni caso, così come l’evento traumatico e l’impatto psicologico sull’individuo traumatizzato hanno una assoluta caratterizzazione soggettiva, allo stesso modo anche il percorso terapeutico e riabilitativo, fatto di tempi e interventi differenti, si sviluppa in maniera diversa in correlazione alla costruzione dell’esperienza e al vissuto specifico della persona. Il trauma è un’esperienza soggettiva, la cura e il trattamento devono essere, inevitabilmente, un processo “ad personam” in cui non possono prevalere un modello e un’efficacia omologata e generalizzata.

4. Trauma centers psicologici

I Trauma Centers Psicologici sono strutture dedicate al trattamento del trauma psicologico, spesso affiliati a ospedali, università o enti di ricerca e generalmente gestiti da una équipe multidisciplinare di professionisti della salute mentale. Il Trauma Center Psicologico deve essere considerato un luogo sicuro e contenitivo in cui le persone possono ricevere aiuto per affrontare le conseguenze del trauma, attraverso una serie di attività tra cui il trattamento del trauma, il supporto psicologico alla persona traumatizzata e il supporto psicologico ai suoi familiari.

Non esiste una stima precisa del numero di Trauma Centers Psicologici nel mondo, tuttavia si potrebbe ipotizzare che siano circa 2.000. Alcuni dei più noti sono: il Trauma Center for Victims of Violence (Seattle, USA), il National Center for PTSD (Boston, USA), il Trauma Center at the University of California San Francisco (San Francisco, USA), il The Tavistock Centre for Trauma and Mental Health (Londra, Regno Unito), il Centre for the Study of Traumatic Stress (Sydney, Australia), il Centro de Psicología de la Emergencia (Madrid, Spagna), il Centre for Trauma and Resilience (Toronto, Canada) e l’Asociación Argentina de Psicología de Emergencia (Buenos Aires, Argentina).

Disporre di un Trauma Center Psicologico all’interno di una struttura ospedaliera consente alla popolazione di potervi accedere più facilmente e agli psicologi ospedalieri di poter attuare interventi più tempestivi e dedicati. Il potenziamento dei Trauma Center Psicologici è importante per garantire supporto alle persone che hanno subito un trauma psicologico, individuale o collettivo, tra cui un evento catastrofico. Il nostro modello, il Trauma Center Psicologico dell’AO “Santa Croce e Carle” di Cuneo, è nato per rispondere alle crescenti necessità del territorio cuneese e per offrire supporto nelle situazioni di emergenza sanitaria o di altra natura tra cui i traumi collettivi.

Il Trauma Center Psicologico di Cuneo ha mutuato il suo modello di lavoro proprio dalla medicina e dalla psicologia delle catastrofi. Le raccomandazioni che vuole offrire fanno riferimento alla procedura CSCATTT. In particolar modo pone l’accento sull’importanza dei seguenti fattori: la direzione dei lavori attraverso un coordinamento prestabilito; la gestione della comunicazione; il triage, valutando a chi dare la priorità nell’intervento psicologico (il paziente oppure il figlio o altro caregiver, l’operatore sanitario che più di ogni altro ha la responsabilità di organizzare il supporto e così via); la messa in sicurezza degli operatori; la tipologia di intervento da effettuare (attività di stabilizzazione, colloquio di accoglienza, EMDR per eventi recenti, supporto alla comunicazione di bad news e così via), il collegamento con altri reparti (ad esempio, se dal Pronto Soccorso il paziente deve essere inviato in rianimazione) oppure il rientro a domicilio o altro contesto in cui verrà preso in carico.

Altre realtà svolgono da anni funzioni rilevanti. Ad esempio, Psicologi per i Popoli è una federazione italiana attiva da diversi anni che si occupa di intervenire in caso di emergenza, per l’assistenza umanitaria e attraverso la ricerca di persone scomparse.

Il Trauma Center di Cuneo si caratterizza precipuamente per la sua localizzazione: l’ospedale rappresenta per la cittadinanza un punto di riferimento sempre presente, accessibile, in grado di accogliere e prestare soccorso nell’immediato, in continuità con la rete dei servizi presenti sul territorio. Il coordinamento e la sinergia fra più figure professionali (medici, infermieri, psicologi, forze dell’ordine e servizi sociali) è fondamentale per la cura integrata delle vittime dirette e indirette degli eventi traumatici. Per le prime, che molto spesso riportano lesioni o sintomi fisici, occorre un’assistenza non solo psicologica, ma in primis medica e infermieristica. Per le seconde, che sono state esposte al trauma in assenza di danni fisici, può essere opportuna una messa in sicurezza emotiva, legale e abitativa, a cui concorrono le forze dell’ordine e i servizi sociali.

La cooperazione fra tutti gli operatori di un trauma center ospedaliero è cruciale anche ai fini del processo comunicativo: i membri dell’équipe integrano in tempo reale i dati in loro possesso, condividendo con i sopravvissuti e i caregiver un quadro veritiero, unitario e organizzato. Le informazioni così trasmesse permettono di connettere le esperienze frammentate in una narrazione coerente, riducendo il caos e il disorientamento post-traumatici. La comunicazione e la stabilizzazione, quindi, si intrecciano e si rafforzano reciprocamente, in un bilanciamento continuo che tiene conto della situazione, degli obiettivi e dello stato emotivo del paziente. Se quest’ultimo è sotto shock o in stato dissociativo, sarà prioritario costruire una base di sicurezza e nel “qui e ora”, impiegando, ad esempio, tecniche di grounding che favoriscano il suo radicamento. Se, invece, la persona mantiene un buon contatto con la realtà, l’obiettivo è di partecipare col medico alla comunicazione delle bad news necessarie per comprendere l’accaduto, sostenendo la comprensione delle informazioni e un’espressione emozionale il più possibile fisiologica.

Spesso, in questa fase, avviamo già il percorso di desensibilizzazione e iniziale elaborazione attraverso la terapia EMDR con il “protocollo eventi recenti”. La presa in carico potrà proseguire nei giorni e nelle settimane successive, in regime di ricovero (se indicato per ragioni mediche) o ambulatoriale. Dato il forte coinvolgimento degli operatori, si organizza anche un momento di debriefing al termine dell’intervento. Si programma quindi un incontro di EMDR di gruppo nei giorni successivi per evitare che l’esperienza generi una traumatizzazione vicaria e per preservare il benessere lavorativo e personale di ciascun membro.

5. Il modello del Trauma Center Psicologico di Cuneo

Il Trauma Center Psicologico di Cuneo è un gruppo di lavoro all’interno del Servizio di Psicologia Ospedaliera, che si occupa del trattamento delle persone che hanno subito eventi traumatici, soprattutto quelli che sono stati prima definiti ‘grandi traumi’. Il TC di Cuneo è stato uno dei primi Servizi di questo tipo in Italia e la sua realizzazione è stata ispirata dal Trauma Center del Justice Resource Institute (JRI) di Brookline, nel Massachussets, creato e diretto da Bessel van der Kolk.

Per quanto concerne l’organizzazione del TC di Cuneo, si è voluto creare un modello di lavoro adatto ad intervenire tempestivamente per favorire una presa in carico globale della persona e dei suoi caregivers (Anfossi, 2023). L’équipe del TC è formata da psicologi-psicoterapeuti, esperti in psicotraumatologia e nell’approccio con EMDR, che hanno maturato un’esperienza decennale nella “psicologia delle catastrofi”. In sintesi, le risorse che costituiscono le fondamenta del TC di Cuneo sono: la tempestività degli interventi, la flessibilità degli operatori e l’utilizzo di tecniche evidence-based e procedure allineate a quelle della medicina delle catastrofi. Le attività del Trauma Center si svolgono nei punti di Pronto Soccorso, nei reparti di degenza e/o nella sala TC dedicata all’interno dell’AO “Santa Croce e Carle” e, negli eventi che coinvolgono la collettività, in locali individuati come idonei (ad esempio scuole, sedi CAI, parrocchie, centri sportivi e così via).

Il trauma è un’esperienza che ha un impatto significativo sulla salute mentale e fisica di una persona, portandola a sperimentare diversi sintomi, tra cui: flashback, incubi, pensieri intrusivi, ipervigilanza, evitamento, dissociazione, disturbi dell’umore e disturbi del comportamento. Il TC ha la finalità di offrire un intervento tempestivo per contenere la reazione di stress acuto, attivare i fattori di protezione del singolo e della sua rete, prevenendo l’insorgenza del DPTS. Si propone di dare alle ferite psichiche la stessa dignità di quelle fisiche con interventi atti a favorire il recupero di una sensazione di sicurezza e controllo, riattivando la naturale resilienza che ogni essere umano possiede (Fernandez et al., 2011).

Il TC si rivolge a un’ampia gamma di persone coinvolte in vari tipi di traumi: incidenti stradali, di montagna, sul lavoro, episodi di terrorismo e catastrofi naturali, aggressioni, violenze di genere, tentativi anticonservativi, lutti improvvisi e/o traumatici, interventi chirurgici demolitivi, visita “protetta” del minore nelle terapie intensive, traumi nel percorso nascita, traumi vicari degli operatori sanitari e dei soccorritori. Alcuni dei grandi interventi di cui si è occupato il TC sono stati: l’attentato sulla Promenade di Nizza, il 14 luglio 2016, il terremoto in centro Italia, del 24 agosto 2016, i tafferugli occorsi a Torino durante la proiezione della partita Real Madrid-Juve, il 3 giugno 2017, l’attentato di Barcellona, del 17 agosto 2017, il deragliamento del treno a Trinità, del 27 aprile 2018, il crollo del ponte Morandi il 14 agosto 2018, il supporto in seguito a decesso alla podistica Vallegrana (15 giugno 2018), la sparatoria a Verzuolo, ad aprile 2019, l’incidente di Castelmagno dell’11 agosto 2020 e l’alluvione di Tenda del 2 novembre 2020, e il recente tentativo anticonservativo di una minorenne a scuola (5 febbraio 2024), oltre al “caso del Duomo” che verrà presentato in dettaglio in un paragrafo successivo del presente contributo.

Per quanto riguarda le modalità di attivazione del TC Psicologico ci sono due canali possibili. Il primo canale di attivazione è quello interno, attraverso la chiamata diretta da uno dei tre punti di Pronto Soccorso (generale, Ostetrico-Ginecologico, Pediatrico) o dalle Terapie Intensive dell’ospedale. Il secondo canale di attivazione è quello esterno, attraverso uno di questi possibili percorsi: la richiesta d’intervento da parte di altri enti con cui è attiva una collaborazione (Questura, Soccorso Alpino, società sportive agonistiche), la segnalazione del Medico di Medicina generale, o attraverso la richiesta diretta da parte di cittadini vittime di traumi, tramite un’e-mail a traumacenter@ospedale.cuneo.it.

In occasione dei traumi che coinvolgono più persone, con ricadute su intere comunità o per emergenze collettive e catastrofi, il TC prepara un comunicato che l’ufficio stampa dell’ospedale diffonde, in cui viene informata la popolazione riguardo la disponibilità del TC ad accogliere le vittime e i familiari. In accordo a Herman (2024), infatti, un evento individuale, percepito come estremamente minaccioso per la propria integrità psicofisica, è spesso così pervasivo da coinvolgere l’intera realtà sociale. “Quando un trauma colpisce una comunità, l’evento diventa parte integrante della memoria collettiva, rischiando di tramandare implicitamente anche la componente distruttiva. Elaborare il trauma si traduce in curare nell’oggi e prevenire nel domani, ossia permettere a chi ha vissuto l’esperienza traumatica di metabolizzarla e trasmetterla alle generazioni successive previa simbolizzazione. In tal modo il trauma trasmesso non sarà transgenerazionale, ma intergenerazionale, ovvero una trasmissione esplicita di un’esperienza traumatica elaborata” (Funaro et al., 2023, p. 54).

All’interno del TC di Cuneo, il lavoro relativo all’intervento (sesto punto della procedura CSCATTT) si articola fondamentalmente in tre fasi fra loro complementari: accoglienza, assessment e rielaborazione del trauma, che raggruppano i vari passaggi della procedura CSCATTT.

La prima fase, quella della gestione della chiamata (e che include C+S+C della procedura CSCATTT), corrisponde al momento in cui si riceve l’e-mail, o si riceve una telefonata mentre la persona si trova in pronto soccorso o in rianimazione, oppure viene fatta una richiesta dall’esterno del nosocomio. Questa fase corrisponde al momento in cui si accoglie la richiesta e si struttura il setting. Il setting non è rigido ma adattabile: si potrebbe richiedere ad un familiare di recarsi nella sala del Trauma Center piuttosto che il terapeuta recarsi da lui. In sintesi, questa è la fase in cui viene presa in carico la domanda.

La seconda fase è quella del triage (e che include A+T della procedura). Questa fase può avvenire in pronto soccorso, nell’atrio dell’ospedale, al letto del paziente, in rianimazione e attraverso canali comunicativi a distanza, a seconda del tipo di situazione. Differente da un assessment psicodiagnostico tradizionale, si pone l’obiettivo di essere una valutazione il più rapida possibile, condivisa con l’équipe che ha contattato il TC. In questa fase, la priorità è quella di decifrare il bisogno principale, se mettere in sicurezza la persona, se aiutarla ad informare altre persone a casa, se fornire supporto nella comunicazione di notizie, riguardo alla situazione grave di un familiare, di un lutto traumatico, oppure riguardo un intervento importante demolitivo sulla persona stessa.

Infine, la terza fase è costituita dal percorso all’interno del quale affrontare e trattare la rielaborazione del trauma. In alcuni casi sono occorsi anche 6-12 mesi per una rielaborazione completa del trauma, sebbene i tempi siano diversi per ogni persona. In questa fase può essere molto utile l’approccio EMDR, L’EMDR, un approccio terapeutico di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari, sviluppato da Francine Shapiro negli anni Ottanta (Zabukovec et al., 2000). Da un punto di vista teorico, l’EMDR si basa su un modello di processamento dell’informazione adattiva (Adaptive Information Processing, AIP). Il protocollo EMDR standard prevede 8 fasi, di cui le fasi 3-8 vengono ripetute nella maggior parte delle sedute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2013, ha inserito questo protocollo nelle linee guida internazionali “Assessment e gestione dei disturbi specifici legati allo stress” (WHO, 2013). L’EMDR, intervento evidence-based, si è dimostrato efficace nel favorire la remissione dei sintomi facilitando l’elaborazione dell’esperienza traumatica sia nei bambini che negli adulti (Trentini et al., 2018).

Per monitorare la gravità dei quadri sintomatologici, uno strumento che viene utilizzato frequentemente è l’Impact of Event Scale-Revised (IES-R). Si tratta di uno strumento standardizzato, impiegato per indagare la presenza di una sintomatologia post-traumatica. Consiste in un questionario self-report breve e facilmente somministrabile, costituito da 22 item e composto da tre sottodimensioni: Intrusione, Evitamento e Iperarousal. La IES-R è uno strumento di valutazione non diagnostico per il DPTS, utile per quantificare le reazioni allo stress dopo eventi traumatici nella popolazione adulta e si è rivelato prezioso per attività di screening dei soggetti che necessiterebbero di un intervento specialistico (Horowitz et al., 1979). Sebbene per la IES-R non esista un punteggio di cut-off specifico, più alto è il punteggio totale, maggiore potrebbe essere il rischio di DPTS; a tal proposito, alcuni autori suggeriscono che un punteggio totale compreso nel range 33-38 possano condurre a una diagnosi probabile (Creamer et al., 2003). La IES-R è stata tradotta in molte lingue, e tra i suoi principali punti di forza va sottolineata la possibilità di ripeterne la somministrazione al fine di effettuare valutazioni che evidenzino l’evoluzione della condizione della persona nel periodo successivo al trauma.

6. Il TC di Cuneo in azione: un caso clinico

Il seguente intervento sul caso clinico ha coinvolto la comunità parrocchiale del Duomo, la Cattedrale di Santa Maria del Bosco di Cuneo. Un ragazzo diciottenne, che faceva parte del gruppo di giovani della parrocchia, si era tolto la vita nella propria abitazione e i suoi familiari, che vivevano con lui, lo avevano trovato ormai esanime.

FASE 1: Appena giunta la notizia, si è attivato un gruppo di colleghi. Poiché la madre del giovane lavorava presso l’ospedale come infermiera professionale, considerato che il personale sanitario riferiva e mostrava di essersi sentito molto coinvolto nella vicenda per un forte senso di comunanza, si è deciso di attivare anche un intervento rivolto ai colleghi del reparto nel quale ella prestava servizio. L’intervento intraospedaliero si è sviluppato in un incontro di debriefing che ha visto la partecipazione di due infermiere e due medici.

A distanza di circa 48 ore dall’evento, inoltre, il parroco della Cattedrale di Santa Maria del Bosco ha scritto un’e-mail al Trauma Center chiedendone l’attivazione per sostenere il gruppo giovani e la comunità parrocchiale nella gestione e nell’elaborazione dell’evento traumatico appena occorso. Durante il primo incontro con il parroco e con i due animatori, tempestivamente organizzato dall’équipe del TC, è emerso un forte senso di preoccupazione per i giovani della parrocchia, che negli anni precedenti erano già stati coinvolti in diversi eventi dolorosi. L’anno prima, infatti, era deceduta improvvisamente una ragazzina nell’incidente di Castelmagno e durante l’anno precedente la comunità aveva vissuto la scomparsa di un’animatrice che aveva contratto una malattia tropicale rientrando da un viaggio all’estero. Per il terzo anno consecutivo, dunque, questo gruppo di giovani si trovava a confronto con un evento altamente traumatico.

FASE 2: Adeguandosi alle richieste, per quanto concerne i ragazzi, in un primo incontro di gruppo sono stati raccolti tutti i loro vissuti, sono emerse emozioni di rabbia, angoscia di fronte alla apparente imprevedibilità di questo gesto e paura di poterlo ripetere. Sono state date alcune indicazioni rispetto ai vissuti traumatici e alla loro gestione nonché sul prosieguo del percorso. I giovani hanno riportato che questo ragazzo la sera prima aveva mandato dei messaggi in apparenza molto “leggeri” ad alcuni amici, parlando per esempio di calcio o di temi inerenti alla quotidianità e poi, la notte stessa, si era tolto la vita. Erano presenti circa una ventina di giovani, due animatori e due psicologi-psicoterapeuti.

FASE 3: La fase di trattamento si è articolata in 5 incontri. A partire dal secondo incontro si sono divisi i ragazzi in due sottogruppi sulla base della somministrazione dello IES-R: un primo gruppo composto dai ragazzi che avevano totalizzato un punteggio sopra la soglia e un secondo gruppo con i restanti ragazzi, che avevano un punteggio IES-R sotto la soglia. Come già riportato in precedenza, più elevato è il punteggio totale ottenuto, maggiore potrebbe essere il rischio di sviluppare DPTS, vengono considerati punteggi sopra soglia tutti i valori superiori a 33 mentre valori inferiori vengono considerati sotto soglia.

Il lavoro ha previsto l’utilizzo dell’EMDR di gruppo e ha visto l’emergere di pensieri intrusivi, compatibili con un vissuto traumatico ancora in corso. Nell’incontro successivo si è potuto notare come i ragazzi stessero transitando dalla fase di shock alla fase di elaborazione del lutto. L’obiettivo dell’intervento è stato quello di favorire la narrazione dell’accaduto, prevenire la dissociazione e avviare il superamento della reazione d’incredulità.

Nell’incontro conclusivo, in cui tutto il gruppo dei giovani è stato riunito nuovamente, i ragazzi sono stati aiutati con l’elaborazione del lutto e ad interiorizzare la figura di chi non c’era più, portando delle idee e dei progetti per mantenere la memoria del loro amico. Durante un incontro con i genitori, a cui hanno partecipato altre persone della parrocchia (complessivamente una cinquantina), avvenuto in una sala parrocchiale, è stato dedicato tempo all’ascolto e alla condivisione dei vissuti dei partecipanti, rilevando che i genitori che conoscevano di più la famiglia e il ragazzo scomparso si mostravano maggiormente scossi. L’intervento con i genitori, gestito da quattro psicologi del TC, si è strutturato in un incontro di tipo psico-educativo articolato nel modo seguente: a) accoglienza delle difficoltà emotive dei genitori; b) breve presentazione di quali siano le caratteristiche di un evento traumatico e le reazioni nell’immediato; c) sottolineatura dell’utilità di un dialogo aperto con i ragazzi.

È stato inoltre proposto ai partecipanti un ulteriore incontro di follow-up a distanza di circa un mese e un monitoraggio per i tre mesi successivi tramite gli educatori. I punteggi ottenuti dai ragazzi, durante la somministrazione dello IES-R alla fase di rivalutazione, hanno evidenziato l’efficacia dell’intervento nel miglioramento di tutte le sottoscale indagate.

Il parroco, gli animatori della parrocchia e alcuni genitori, a conclusione del percorso, hanno sottolineato l’utilità dell’intervento del TC per tutti i parrocchiani coinvolti, inviando un’email di ringraziamento e pubblicando un elogio pubblico sulle pagine del settimanale locale nei confronti del Trauma Center, dichiarando che l’intervento effettuato era stato di grande utilità per tutti i giovani parrocchiani coinvolti.

La peculiarità del modo di operare del Trauma Center, illustrata con il presente caso clinico, risiede proprio nella sua tempestività nell’intervenire “sul campo”, andando anche fuori dall’ospedale, ove necessario, per raggiungere la popolazione, tenendo in considerazione che il trauma può coinvolgere non solo i familiari diretti ma anche i conoscenti che hanno assistito o che conoscevano la vittima.

Conclusioni

Dal caso clinico proposto è possibile cogliere la metodologia di intervento del TC di Cuneo, in accordo alla procedura CSCATTT (mutuata dalla medicina delle catastrofi e adattata al contesto specifico), ed evidenziarne tutta la complessità di un intervento in emergenza: dal numero degli attori coinvolti alla molteplicità delle azioni che caratterizzano il modus operandi del TC di Cuneo.

La finalità ultima che ci si prefigge in questo lavoro sull’emergenza è di aiutare la vittima non soltanto a lenire il dolore, ma anche a trovare la strada per la ricerca di senso che inevitabilmente scaturisce da un’esperienza traumatica. L’utilizzo di strumenti quali la mindfulness e la compassion therapy rappresenta un canale efficace per potenziare il sistema calmante e contrastare l’iperattivazione del sistema di difesa.

Talvolta, in occasione di alcuni eventi grandi, l’intervento tempestivo, le buone risorse personali e il contesto supportivo, consentono la rapida rielaborazione dell’evento e la risoluzione in poco tempo della sintomatologia, senza che questa interferisca troppo né blocchi la vita sociale, professionale o scolastica; in altri casi, invece, è necessario più tempo affinché la rielaborazione sia efficace e completa. Soprattutto laddove il trauma sia stato estremamente pervasivo o perpetrato volontariamente da un aggressore o ancora la persona abbia già in anamnesi altri traumi relazionali o lutti irrisolti, possono passare intere settimane o mesi e in questo lasso di tempo la vittima potrebbe beneficiare di strumenti che la aiutino a convivere con il dolore, a non essere sopraffatta dai sintomi e dalle reazioni automatiche di allerta o di chiusura difensiva.

In quest’ottica, partendo dal presupposto che la prima risorsa a disposizione per la reazione al trauma negli esseri umani è l’aggregazione sociale, riteniamo che, al di là dell’aspetto specifico di messa in sicurezza e di rielaborazione dei ricordi traumatici e di avvio di un’integrazione del trauma nella vita, il nostro intervento in emergenza possa avere un primo significato simbolico di una riparazione che la collettività intende agire rispetto all’isolamento e alla solitudine che il trauma, qualunque esso sia, inevitabilmente induce (Herman, 2024). Per questo motivo è fondamentale che il contesto in cui si sceglie di strutturare un trauma center sia formato da professionisti preparati a gestire il trauma dal punto di vista psicologico perché questo diventa il modo per riparare lo strappo e il senso di isolamento che il trauma genera.

In conclusione, possiamo affermare che nella valutazione dei benefici percepiti del nostro intervento, effettuata tramite resoconti verbali o scritti di chi ha usufruito del servizio, è stato possibile riscontrare una riduzione della sintomatologia post traumatica e una sensazione di maggiore sicurezza percepita da parte delle vittime, che frequentemente manifestano la propria gratitudine dichiarando di aver ripreso una routine quotidiana soddisfacente. In alcuni casi, viene anche riportato un cambiamento positivo della propria esistenza in seguito alla vicenda traumatica esperita.

Sarebbe infine opportuno che futuri studi valutassero anche da un punto di vista quantitativo i risultati degli interventi psicologici implementati in questo specifico contesto, al fine di monitorarne l’efficacia e la stabilità nel corso del tempo.