Aggressioni e atti di violenza a danno del personale sanitario: valutazione del benessere e del burn out negli operatori

Nel contesto del settore Sanità e Servizi Sociali, tra i rischi maggiormente ricorrenti vi è il pericolo di aggressione e/o atti di violenza contro i professionisti sanitari. Tali episodi determinano conseguenze che ricadono sia sul singolo operatore direttamente coinvolto sia sui colleghi che hanno assistito, e che spesso si associano a condizioni di ansia, paura, malessere generale, depersonalizzazione, esaurimento emotivo e burn out.

Per aumentare il livello di consapevolezza rispetto ai segnali predittivi di comportamenti aggressivi, l'Azienda ULSS 9 Scaligera, a partire dal 2023, ha organizzato un corso di Formazione per gli operatori, sanitari e non, dal titolo Aggressioni e atti di violenza a danno del personale delle aziende sanitarie: valutazione del rischio e strategie di prevenzione.

Durante la formazione, mediante l'uso dei questionari General Health Questionnaire-12 items (GHQ-12) e Maslach Burnout Inventory (MBI) abbiamo indagato il livello di benessere generale degli operatori socio-sanitari e l'eventuale presenza di burn out in termini di esaurimento emotivo, depersonalizzazione e gratificazione personale.

Sono state condotte analisi descrittive ed analisi inferenziali parametriche che hanno rilevato un'alta percentuale di situazioni critiche in cui giocano un ruolo significativo le variabili "età", "ruolo professionale" e "reparto" di appartenenza.

Introduzione

All'interno delle strutture sanitarie e sociosanitarie si sta assistendo a un aumento costante degli episodi di aggressione messi in atto da parte di pazienti e loro congiunti (Civilotti et al., 2021; Abdellah et al., 2017; Ramacciati et al., 2015). Gli ultimi dati Inail (Quotidianosanità.it del 23/11/'23) ci informano che nel 2022 sono state oltre 1.600 le denunce di violenze contro il personale sanitario che hanno prodotto un infortunio. Nella maggior parte dei casi gli aggressori sono stati i pazienti e i loro parenti. In più di sette casi su 10 le vittime sono state donne. Al Nord sono stati denunciati quasi il 60% degli episodi, Lombardia ed Emilia Romagna le regioni più colpite con oltre 250 casi all'anno ciascuna, mentre Veneto, Sicilia, Piemonte Toscana, Lazio e Liguria hanno registrato più di 100 casi l'anno. Si tratta prevalentemente di contusioni e distorsioni, alla testa e agli arti superiori, arrivando a ferite o fratture nel 16% dei casi.

Per comprendere il fenomeno riteniamo si debbano considerare anche la pandemia, fase caratterizzata da un particolare e grave incremento delle aggressioni e violenze da parte dei pazienti e dei loro familiari verso gli operatori (Diaz et al., 2019; Devi, 2020; Moro et al., 2022). L'escalation a cui si è assistito, attribuibile all'ansia e allo stato mentale dei pazienti e dei loro parenti e favorita dal massiccio inserimento di nuovo personale sanitario con minor esperienza, ha sicuramente velocizzato l'adozione delle Legge 14 agosto 2020, n. 113 Disposizioni in materia di sicurezza per gli esercenti le professioni sanitarie e socio-sanitarie.

L'introduzione di una norma specifica a tutela dei sanitari è stata resa applicativa nel documento di indirizzo regionale relativo alle Aggressioni ed atti di violenza a danno degli Operatori sanitari. Prevenzione e gestione degli eventi. Guida per gli operatori del Servizio Sanitario della Regione del Veneto (17/02/2022), che ha attivato tutte le Aziende Sanitarie del Veneto in un percorso formativo e di gestione comune e condiviso.

La registrazione regionale del fenomeno ha reso possibile l'emersione dei casi che non hanno avuto esiti infortunistici, ma danno indicazioni sugli episodi di aggressività, costituiti prevalentemente da attacchi verbali (tono di voce, minacce, gesti violenti senza contatto fisico). La maggior incidenza è nelle fasce d'età più giovani ed oltre i 60 anni, riguarda prioritariamente la professione infermieristica (67,7%), seguita da personale socio-sanitario (17%) e medici (13,4%); l'aggressore nel 70% dei casi è il paziente stesso, mentre nel 25,9% è il caregiver (Rapporto ONSEPS 2022).

Per prevenire il fenomeno bisogna considerare gli episodi di violenza come eventi sentinella della presenza, nell'ambiente di lavoro, di situazioni di rischio o di vulnerabilità che richiedono l'adozione di opportune misure di prevenzione e protezione dei lavoratori (Ministero delle Salute, 2007).

Quando parliamo di aggressività ci riferiamo alla manifestazione di atteggiamenti e comportamenti volti ad arrecare un danno fisico o psicologico ad un'altra persona. Le teorie psicologiche ne mettono in evidenza le diverse sfaccettature nell'intenzionalità, nell'obiettivo, nella componente istintuale e nelle dinamiche emotive che precedono un comportamento aggressivo (Santillo, 2011).

Gli episodi di violenza determinano conseguenze organizzative, sociali ed economiche riscontrabili nell'aumento delle malattie, assenze dal lavoro, richieste di trasferimento ed elevato turn-over del personale (Schmidtke, 2011). Gli effetti sull'aggredito, e sul gruppo di colleghi che hanno assistito, possono essere importanti oltre che per i danni fisici, per le conseguenze psicologiche che possono esprimersi con sintomi e disturbi, come il disturbo post-traumatico da stress (Gates et al., 2011) il disturbo d'ansia generalizzata e la depressione nelle sue diverse forme categoriali (disturbo distimico, episodio depressivo maggiore) (Lanctot et al.,2014; Merecz et al., 2009).

È necessaria pertanto una specifica attenzione sull'incremento di competenze nei sanitari per riconoscere e intercettare i segnali di aggressività nei pazienti e nei familiari, e avere così un maggior controllo e potere di gestione. Tale lavoro concerne in parte l'acquisizione di abilità comunicative che favoriscano la collaborazione reciproca, ma anche una consapevole conoscenza delle dinamiche legate all'aspettativa e alla frustrazione.

La nostra Azienda, in linea con le direttive regionali, ha programmato 30 edizioni di un Corso di formazione, rivolta a tutto il personale, della durata di 7 ore ciascuna con max 50 partecipanti. L'obiettivo è stato quello di favorire il riconoscimento del fenomeno e potenziare le capacità di prevenzione del comportamento aggressivo, far conoscere le procedure interne di segnalazione e i Servizi a cui potersi rivolgere per ricevere assistenza psicologica e mappare le condizioni di rischio organizzativo. 

Il percorso formativo, organizzato nell'ambito delle attività di prevenzione dal risk manager e dal servizio di prevenzione e protezione, ha previsto il coinvolgimento di nove psicologi in qualità di docenti per competenza tecnica e per esperienza nella gestione dei gruppi. Gli psicologi si sono occupati di formare il personale sul riconoscimento degli stili comunicativi, la progressione del comportamento violento e le strategie di prevenzione, le tecniche di descalation e la gestione del soggetto agitato, le conseguenze psicologiche sull'aggredito e sul gruppo. Inoltre, sono stati presentati i rischi derivanti dall'esposizione continua e protratta ad eventi aggressivi o alla violenza nel contesto di lavoro, tra cui lo sviluppo di veri e propri disordini emotivi derivati dallo stress con rischi di evoluzione in psicopatologie "cronicizzate" (Disturbo Post Traumatico da Stress, PTSD, acuto e cronico) e la sindrome del burn-out.

In occasione dei corsi di formazione sono stati somministrati agli operatori di ogni edizione il questionario sul benessere generale G.H.Q.-12 e il questionario per la rilevazione di un eventuale burn out, il Maslach Burnout Inventory (Maslach, 1994).

L'obiettivo della formazione e della ricerca è stato quindi quello di offrire un primo strumento di lettura del fenomeno sempre più dilagante delle aggressioni al personale sanitario e, congiuntamente, di mettere in condizione l'operatore di disporre di strategie che possano favorire il disinnesco dei trigger (eventi predittori della reazione e che fungono da attivatori) in grado di dare avvio all'evento, insieme a tecniche di contenimento ed estinzione dell'agito aggressivo.

In base a quanto emerso durante i corsi di formazione, fondamentale risulta essere il benessere del lavoratore che deve essere messo in condizione di esperire un contesto accogliente e rispettoso, in grado di supportare la motivazione al lavoro e di contenere l'impatto emozionale derivante dalla relazione di aiuto al paziente.

Scopo della ricerca

La ricerca ha voluto indagare il livello di benessere generale degli operatori socio-sanitari ed esplorare l'eventuale presenza di burn out in termini di esaurimento emotivo, depersonalizzazione e gratificazione personale.

Metodo e tecniche

Disegno della ricerca

L'indagine è stata realizzata tra il mese di febbraio e il mese di giugno 2023 e ha coinvolto un campione di 679 operatori sanitari dell'Azienda Ulss 9 che hanno partecipato al corso di formazione aziendale Aggressione ed atti di violenza a danno del personale delle Aziende Sanitarie. Valutazione del rischio e strategie di prevenzione promosso a seguito della divulgazione da parte della Regione del Veneto delle Linee guida di indirizzo regionali per la prevenzione e gestione delle aggressioni e degli atti di violenza a danno dei professionisti delle Aziende stesse.

Campione

Il campione è così composto:

• 60% infermieri

• 9% medici

• 20% OSS

• 11% altre figure professionali (amministrativi, assistenti sociali, educatori, logopedisti, ecc.)

L'84% è rappresentato da donne e il 16% da uomini, con un'età compresa tra 23 e 66 anni ed una media di 45 anni (deviazione standard 11).

Strumenti e procedure per la raccolta dei dati, modalità di elaborazione dei dati

Gli strumenti utilizzati nella nostra indagine sono due scale autosomministrate, una relativa al benessere e alla qualità di vita, l'altra relativa alla sindrome del burnout.

Il General Health Questionnaire-12 items (GHQ-12) è un questionario elaborato da Goldberg negli anni '70 allo scopo di individuare due principali categorie di problemi: l'incapacità di eseguire le proprie funzioni normali sane e la comparsa di nuovi fenomeni di natura stressante (Goldberg, 1979). Il questionario rileva l'eventuale presenza di quattro elementi di distress: depressione, ansia, deterioramento sociale e ipocondria (principalmente indicata da sintomi somatici). Il questionario è composto da 12 item con quattro possibilità di risposta che si collocano lungo un continuum che va dal "benessere psicologico", inteso come assenza di sintomi psichici, al "disordine psichico", la condizione peggiore, con diversi livelli di gravità.

Il secondo strumento utilizzato è il Maslach Burnout Inventory (MBI), un questionario sviluppato nel 1981 da Christina Maslach e Susan Jackson, finalizzato alla valutazione del burnout nel personale che opera nei servizi sociosanitari e nelle istituzioni educative (Maslach, 1994; Maslach et al., 2019; Leiter et al., 2020).

Il MBI misura 3 dimensioni indipendenti della sindrome di burnout:

• L'esaurimento emotivo, ovvero la sensazione di sentirsi emotivamente esauriti dal proprio lavoro

• La depersonalizzazione, ovvero il distacco emotivo nei confronti degli utenti e dei pazienti

• La gratificazione personale, espressa nella sensazione relativa alla propria competenza e al proprio desiderio di successo nel lavorare con gli altri

Le risposte ai due questionari sono state processate mediante analisi descrittive ed analisi inferenziali parametriche per sintetizzare, descrivere e comprendere le informazioni contenute nei dati.

Risultati

A livello descrittivo, l'analisi dei punteggi del GHQ-12 rileva che il 72% del campione è in sofferenza psicologica e, di questi, il 21% si colloca in un range che corrisponde ad una situazione critica che potrebbe necessitare di un intervento psicologico.

Risultati (continuazione)

È stata effettuata l'ANOVA per campioni indipendenti per determinare se i punteggi al GHQ fossero diversi sulla base del ruolo professionale. L'analisi ha mostrato che i punteggi sono significativamente diversi (F(2,540)=6.701, p<0.005). L'analisi dei post-hoc (con correzione Bonferroni), hanno mostrato che gli OSS hanno un punteggio (GHQ=15.426) significativamente inferiore (p<0.05) sia dei medici (GHQ=17.843) che degli infermieri (GHQ=16.624), mentre queste ultime due categorie non mostrano punteggi significativamente diversi (p>0.05).

Per quanto riguarda la Scala MASLACH BURNOUT INVENTORY, l'analisi della sottoscala esaurimento emotivo, evidenzia che il 59% del campione si attesta su livelli bassi di esaurimento, mentre si colloca oltre soglia il 41%, di cui un 20% registra un alto tasso di esaurimento emotivo.

Analizzando il livello di esaurimento emotivo in rapporto al reparto di appartenenza, l'ANOVA a campioni indipendenti ha mostrato una tendenza alla significatività (F(2,553)=2.077, p=0.082). I T-test post-hoc con correzione di Bonferroni hanno rilevato che i dipendenti del PS hanno un punteggio (20.495) più alto rispetto ai dipendenti di tutti gli altri reparti seppur non in modo significativo. Tale differenza potrebbe consolidarsi e quindi diventare probabilmente significativa all'aumentare della numerosità del campione.

Per quanto riguarda l'eventuale correlazione tra esaurimento emotivo e ruolo professionale l'ANOVA a campioni indipendenti ha mostrato una differenza significativa (F(2,599) = 5.198, p < 0.01) tra i ruoli inclusi nell'analisi. I T-test post-hoc con correzione di Bonferroni hanno rilevato che gli OSS hanno un punteggio (15,368) di esaurimento emotivo significativamente inferiore rispetto ai medici (21,333, p<0.01), mentre rispetto agli infermieri vi è una tendenza alla significatività (18,166, p=0.071).

L'analisi della sottoscala Depersonalizzazione mostra il 59% del campione oltre soglia.

L'ANOVA a campioni indipendenti per la sub-scala depersonalizzazione ha mostrato una differenza significativa (F(4,553)=5.980, p<0.001) tra i reparti inclusi nell'analisi. I T-test post-hoc con correzione di Bonferroni hanno rilevato che i dipendenti del PS hanno un punteggio (9.376) di depersonalizzazione significativamente superiore rispetto ai dipendenti dei reparti Materno Infantile (6,855, p<0.05), Dipartimento Chirurgico (7.308, p<0.05) e Dipartimento Medico (6.645, p<0.001).

L'incrocio tra depersonalizzazione e ruolo professionale ha mostrato una differenza significativa (F(2,599) = 6.860, p<0.01) tra i ruoli inclusi nell'analisi. I T-test post-hoc con correzione di Bonferroni hanno rilevato che gli OSS hanno un punteggio (5,850) di depersonalizzazione significativamente inferiore rispetto ai medici (7,833, p<0.05) e agli infermieri (7,611, p<0.005).

L'analisi della sottoscala Gratificazione personale evidenzia che il 76% del campione mostra bassi punteggi.

L'analisi di regressione lineare ha mostrato che il livello di depersonalizzazione è determinato in modo significativo (F(1,655) = 17.729, p<0.001) dall'età del lavoratore. In considerazione del coefficiente di regressione negativo (β = -0.162), possiamo affermare che all'aumentare dell'età il grado di depersonalizzazione diminuisce.

Questo dato è molto interessante se si considerano le nuove assunzioni: le persone più giovani potrebbero essere maggiormente a rischio burnout. 

L'ANOVA a campioni indipendenti per la sub-scala gratificazione personale ha mostrato una tendenza alla significatività (F(2,553) = 2.586, p = 0.072) tra i ruoli inclusi nell'analisi. I T-test post-hoc con correzione di Bonferroni hanno rilevato che i medici hanno un punteggio (29,483) più alto rispetto agli infermieri (27,012) seppur non in modo significativo. Tale differenza potrebbe consolidarsi e quindi diventare probabilmente significativa all'aumentare della numerosità del campione.

Per quanto riguarda l'analisi dei reparti, i dipendenti del PS hanno un punteggio (25,431) di gratificazione personale significativamente inferiore rispetto ai dipendenti dei reparti materno infantile (29,258, p<0.05) e DM (28,047, p<0.05).

Discussione e conclusioni

L'indagine condotta sul personale sanitario dell'ULSS 9 evidenzia quanto i temi legati al benessere della persona siano questioni rilevanti ed attuali per le ricadute che hanno sia sull'operatore sanitario che sull'organizzazione in cui esercita il suo ruolo professionale.

Il personale sanitario esce da una pandemia che, da un giorno all'altro, ha trasformato l'ordinario in straordinario; medici, infermieri, OSS e tutti i professionisti della cura hanno dovuto affrontare l'incertezza della pandemia, con un peso fisico, emotivo e psicologico che ha richiesto spirito di sacrificio, disciplina e una enorme capacità di flessibilità e adattamento.

I risultati dell'indagine effettuata mostrano dati interessanti che meritano delle riflessioni. Come era nelle nostre previsioni, le analisi confermano quanto gli operatori del Pronto Soccorso siano maggiormente soggetti all'esaurimento emotivo e alla depersonalizzazione, e vivano un minor senso di gratificazione personale. Lavorare in un reparto dove l'emergenza e l'alto livello di complessità delle procedure di intervento sono la quotidianità sembra quindi incidere notevolmente sulla tenuta psico-fisica dell'operatore (Becattini, 2007; Cannavò et al., 2017).

Tra le categorie professionali, gli OSS sembrano meno inclini all'esaurimento emotivo e alla depersonalizzazione rispetto a medici ed infermieri; questo dato è, forse, interpretabile con il minor carico di responsabilità che un OSS ha nell'assunzione di una presa decisionale tra le varie scelte di cura ed assistenza. Un'altra possibile interpretazione è legata alla differenza nella relazione che si instaura tra gli Operatori Socio Sanitari ed i pazienti, rispetto alle altre figure. Con i pazienti ricoverati e i loro familiari, spesso, il medico ha scambi centrati sulla patologia; gli infermieri, per quanto più presenti, sono concentrati sulla cura del paziente. Gli OSS, per le mansioni associate al loro ruolo hanno probabilmente maggiori possibilità di creare una relazione centrata sull'ascolto e sul soddisfacimento delle necessità immediate e primarie delle persone ricoverate. Forse proprio questa opportunità di entrare in relazione con il paziente aiuta a ridurre la sensazione di depersonalizzazione e fornisce una gratificazione immediata grazie alla sensazione di sentirsi utili, venendo ringraziati personalmente dai pazienti.

Dalle nostre analisi, la variabile "età", si dimostra essere un fattore che molto incide sul vissuto di depersonalizzazione. Più l'età aumenta e più essa diventa un fattore protettivo alla sensazione di scollegamento dal proprio corpo o dai propri processi mentali.

Agire sugli aspetti psicologici e comportamentali dello stress significa intervenire sia a livello individuale che organizzativo.

A livello individuale, l'acquisizione di strategie di coping, l'apprendimento di uno stile relazionale di tipo assertivo, la capacità di riflettere sugli aspetti emozionali delle esperienze critiche che si sono dovute affrontare, aiutano la persona ad adottare strategie cognitive, comportamentali, comunicative e relazionali più flessibili e adattive, che agiscono efficacemente sul livello di stress, proprio ed altrui.

In questo ambito, pertanto, sono auspicabili eventi formativi ad intervalli regolari e ciclici per far fronte al bisogno degli operatori sanitari di sviluppare competenze tra loro interdipendenti: la capacità di autoregolare le proprie risposte emotive agli eventi stressogeni e la capacità di interagire adeguatamente con un'utenza spesso spaventata e/o arrabbiata.

A livello organizzativo, invece, potrebbe essere utile prevedere incontri di équipe periodici per una condivisione e supervisione dei casi problematici che hanno evidenziato una fragilità nell'assetto del gruppo di lavoro, e per permettere di trovare un tempo da dedicare alla riflessione su quanto accade quotidianamente nella vita lavorativa. Spesso le conseguenze di eventi stressanti, se non traumatici, comportano un deterioramento delle capacità adattive e socio comunicative degli individui. Diventa quindi fondamentale, dal punto di vista preventivo, dare uno spazio agli operatori per avere la possibilità di esternare e confrontare, con i colleghi, i propri pensieri ed emozioni, in modo tale da comprenderli e normalizzarli.

Non ultimo, sarebbe auspicabile una sensibilizzazione della popolazione in merito alla percezione corrente degli operatori sanitari. Non si ha bisogno della narrazione idealizzata, come durante il periodo della pandemia, degli operatori sanitari come eroi da divinizzare, ma di una rappresentazione che definisca i molteplici aspetti, a volte anche insidiosi, di una professione sanitaria. Una buona presa in carico, una buona assistenza, una buona cura passano necessariamente attraverso la costruzione di un rapporto di fiducia tra utenza e operatori sanitari, e ciò è possibile soltanto in un contesto relazionale di mutuo rispetto, nel riconoscimento dei ruoli e di una professionalità che si esplica non solamente in competenze nozionistiche e procedurali, ma anche in una dimensione umana di attenzione ed empatia.